一、案由

　　DRG/DIP医保支付方式改革是贯彻落实党中央、国务院深化医保支付方式改革战略部署的重要举措,会改变公立医院运行机制，促进医疗机构加强成本管理，从粗放式管理转变为精细化管理，从重规模、重数量的外延式发展，转变为优化内部结构、提高效率和质量、提升医院整体实力和竞争力的内涵式建设。同时DRG/DIP支付方式改革还会有利于医疗机构提高病床周转效率、提高医疗技术水平、压低要素采购价格、减少不必要医疗服务、更加关注医疗质量和安全等积极行为变化。

　　由于DRG/DIP是以西医疾病分类为基础的支付制度，中西医在诊疗理念、诊疗过程、治疗效果的评定等方面均存在显著差异，虽然近年来河南省积极出台相关政策支持，但是在实际改革过程中仍在一定程度上制约中医药的发展。

　　（一）分组逻辑和编码目录未充分考虑中医诊断和分型

　　DRG/DIP是按西医临床诊断分类、资源消耗相似归类的疾病分组体系，分组过程未考虑中医的诊疗特点，在入组时主要依据西医诊断抓取信息，这使得中医医院在实施DRG/DIP时存在编码不适用的情况。存在中医某个病名可以对应西医多个诊断、同一个西医诊断也可以对应中医多个病名、部分中医病名无对应西医诊断等现象，造成编码困难的问题。例如中医诊断为：“腰痹”对应的医保诊断是：腰椎间盘突出伴神经根病、腰椎间盘脱出伴坐骨神经痛、髓核疝性神经炎等5个诊断。再如，新冠患者痊愈后，出现无力、胸闷、气短症状，检查后未发现器质性问题，中医诊断多为心悸、眩晕等，无对应西医诊断和编码。

　　（二）定价及测算机制难以体现中医医务人员的劳动价值

　　DRG/DIP是按照“主要诊断+主要操作”的规则进行分组，依据历史费用测算权重（分值），西医治疗以指标改善为好转或治愈指征，中医除此之外，还关注患者主观感受、生存质量改善等效果，如按照同一标准结算，对于中医医务人员提供的医疗服务不能体现公平、合理的价值补偿。例如，对于高血压治疗，西医诊疗方案是持续服用降压药，但中医诊疗方案还会通过制定个性化康复方案，包括中医膳食、体质等调理，逐渐减少用药依赖，让患者的血压恢复平衡，会更加注重患者的全过程疗效改善和疾病预防。在此过程中，中医医务人员付出的必要劳动更多，如果医保按现行支付政策，赋予同一分值，则无法合理体现中医医务人员的劳动技术价值。

　　（三）不利于保守治疗方案的实施

　　DRG/DIP的绩效考核强调病例组合指数（CMI）值和权重（RW）值，在病种分组中，核心病种的主要操作均为西医操作，只采取中医操作方法的不能纳入核心病种，只能纳入综合病种中的治疗性操作组，分值远低于核心病种组。这种分类方法除了难以体现中医“简便廉验”优势的同时，还会冲击中医原本的临床诊疗路径。临床科室可能会为了更高的医保结算数额，放弃原先资源消耗较少、治愈效果相同或更好的保守治疗方案。以腰椎间盘突出为例，同一疾病患者，甲采用中医保守治疗，使用周围神经阻滞术,针刀松解术，DIP分值为67.6298，病人治疗总费用3947.89元；乙采用椎间孔减压术，DIP分值为118.3746，病人的治疗总费用6910.11元；丙使用椎间孔镜下经侧后路脊神经内侧支射频消融术，DIP分值为169.4386，病人治疗总费用9890.98元；丁使用腰椎间盘切除术手术治疗，DIP分值为381.0367，病人治疗总费用22243.02元。此案例中中西医操作具有同样的治愈结果，相较于西医操作，中医治疗费用更低、患者受益更大、性价比更高，但是分值差距较大，客观上助长了诊疗费用增长趋势。

　　二、案据

　　（一）是中医药传承创新发展的要求

　　党的十八大以来，以习近平同志为核心的党中央高度重视中医药发展，把中医药工作上升为国家战略。传承创新发展中医药是新时代中国特色社会主义事业的重要内容，对于坚持中西医并重、打造中医药和西医药相互补充协调发展的中国特色卫生健康发展模式具有重要意义。针对分组逻辑和编码目录未充分考虑中医诊断和分型、定价及测算机制难以体现中医医务人员的劳动价值、客观上助长了诊疗费用增长趋势这些问题，迫切需要通过在医保支付方式改革中加强中医药扶持政策，来促进中医药传承创新发展，提高中医药服务能力，增加人民群众的获得感和满足感。

　　（二）全国各地积极开展探索，出台政策支持

　　广西柳州对32个病种实行“按中医疗效价值付费”。河北省确定了91个中医优势病种和270个中医特色病种，其中，中医优势病种适用于河北开展DRG/DIP付费的定点医疗机构，中医特色病种适用于河北开展DRG/DIP付费的中医定点医疗机构；对同时符合中医优势病种和中医特色病种的西医病种，选择分值加成高的病种予以支付，即就高不就低。河北邢台市已将第一批41个纯中医治疗病种和62个中西医结合治疗病种与同病症西医病种进行规范对应，41个纯中医病种共对应69个西医病种，62个中西医病种共对应125个西医病种，如中医中的疾病“腰痹”，对应腰椎间盘突出、腰肌劳损和腰椎退行性病变3个西医病种,则根据实际情况将“腰痹”与西医病种对应，并对其赋予同等分值，实行同价结算。

　　杭州市医保局通过将6项国考指标与中医激励系数挂钩，在不改变现行政策框架的情况下,以“中医药治疗费用比例”为核心指标，重新构建“DRG中医调节系数”和“医药考核激励指数”，向中医倾斜。该政策在实施时，对中治率5%一15% 的医疗机构，给予8%的中医系数补贴，对中治率15%以上的医疗机构给予12%的系数补贴。

　　三、建议

　　一是规范中医诊断编码。向国家医疗保障局建议组织各地相关领域专家共同增补中医诊断编码标准，或制定中医诊治DRG/DIP国家标准。

　　二是扩大中医优势病种按疗效价值付费试点范围。在全省遴选纯中医治疗或中西医结合治疗优势病种，将中医优势病种与西医病种规范对应，并对其赋予同等分值，实行同价结算。

　　三是在设置医疗机构等级系数时充分考虑中医医疗机构特点和中医药诊治规律，提高中医医疗机构系数。同时，对中医药治疗比例高的医疗机构给予一定的系数补贴。

　　四是适当提高中医师诊疗费用，提高中医诊疗服务价值。如增加门诊中医辨证论治费服务价格项目并纳入医保支付范围。

　　五是遴选疗效确切、医疗价值高的中医医疗技术，做为主要操作时，应纳入核心病种，提高分值。